Řekněte nástřihu NE aneb jak rodit porodit vcelku

Mothering, leden/únor 2001

Autorka: Elizabeth Bruce

Episiotomie (nástřih tkáně hráze během porodu) není téma, nad kterým by ženy dlouze přemýšlely – přinejmenším dokud poprvé neporodily. Hráz je citlivá oblast mezi pochvou a konečníkem. Po episiotomii je i sezení bolestivé a sex se stává nesnesitelným. Episiotomie je nejběžnějším chirurgickým zákrokem v USA a podle Sheily Kitzinger je to „jediný chirurgický zákrok v západní společnosti, který bude zdravé ženě pravděpodobně proveden bez jejího souhlasu“. Během typických porodů v nemocnici se jen vzácně objeví žena, která by nebyla „naříznutá“ buď „nahoře“ (císařský řez) nebo „dole“ (episiotomie). V současné době je tento bolestivý zákrok prováděn nejméně 80 procentům prvorodiček v USA, které rodí vaginálně. Výzkum Světové zdravotnické organizace však uvádí, že zapotřebí je asi v 5 až 20 procentech případů.

Lékařské učebnice uvádějí, že episiotomie je nutná jako prevence natržení a k ochraně hlavičky dítěte. Natržení jsou však většinou méně vážná než nástřih, a samotná episiotomie může způsobit další natržení. Navíc pokud není dítě nedonošené, je hlavička připravena na to, aby porodní tlak vydržela. Celá léta se mělo za to, že episiotomie chrání ženy před prolapsem dělohy, ačkoliv už od té doby bylo dokázáno, že tomu tak není. Penny Simkin říká: „Výhody episiotomie se dlouho předpokládaly, ale nikdy nebyly dokázány.“

Jeden lékař mi řekl, že raději dělá nástřih, protože rovné okraje se šijí lépe než „roztřepené“ natržení. Lékařka Christiane Northrup ale namítá, že vaginální poranění „jsou malá a snadno se šijí ve srovnání s poškozením způsobeným episiotomií. Také jsou mnohem méně bolestivá.“ V každém případě je třeba si položit otázku: Mělo by pohodlí lékaře být skutečně důležitější než pohodlí ženy? Dalším problematickým faktorem v nemocnicích je obecný spěch dostat dítě ven, jakmile doje k plné dilataci čípku, přestože neexistují žádné důkazy, že rychle znamená lépe. Úkolem porodníka je „něco dělat“ – cítí tedy tlak, aby provedl episiotomii, když se postup porodu během přechodné fáze přirozeně zpomalí.

Komplikace při nástřihu hráze

Ačkoliv episiotomie vypadá jako jednoduchá operace, přináší riziko komplikací, včetně masivní ztráty krve, vzniku hematomu (otoku nebo zhmoždění), infekce nebo vzniku abscesů. Někdy vede poranění análního svěrače a rektální sliznice při episiotomie ke ztrátě tonusu konečníku a ve vážných případech k vytvoření píštěle neboli otvoru hole mezi pochvou a konečníkem. Rovněž může zničit váš sexuální život, přinejlepším dočasně.

.

Proč se ženy natrhnou?

Mezi mýty, který údajně vysvětlují natržení během porodu, patří a) matka je příliš úzká; b) dítě je příliš velké; a c) tlačení probíhalo příliš rychle. Důležitým faktorem je poloha matky během druhé doby porodní (tlačení). Populární litotomická poloha (v leže na zádech s chodidly ve třmenech – standardní nemocniční poloha) je nejhorší možná porodní poloha. Jestliže má žena nohy ve třmenech, tkáň pochvy se napíná abnormálním způsobem. Čím dále jsou jí nohy umístěny, tím větší silou musí tlačit. Když si porodní asistentka všimne, že je tkáň „bílá“, pravděpodobně vám doporučí přestat tlačit nebo použije v daném místě protitlak. Naproti tomu porodník ví, že poškození může později opravit, a tak vám řekne, abyste tlačila. V knize Volba jemného porodu Barbara Harper píše: „Kombinace porodu v litotomické poloze a usilovné tlačení způsobuje natržení hráze.“

Příběhy o úspěchu

V roce 1993 jsem poprvé zažila radost z vaginálního porodu (mé první dítě se narodilo císařským řezem). Dítě vážilo 3,5 kg, narodilo se v nemocnici a měla jsem natržení, které si vyžádalo šití. Myslím si, že k natržení došlo, protože jsem musela tlačit dřív, než jsem byla připravená. Naštěstí jsem se před dalším porodem vzdělávala. Poslední dvě děti se narodily doma, rodila v kleku na rukou a kolenou. Přestože jsem drobná (48 kg), obě děti se narodily bez natržení i nástřihu. Syn vážil 4,3 kg. Celková doba tlačení: jednou devět minut, podruhé tři minuty. Velmi mi pomohlo, když porodní asistentka řekla: „Tlačte, až se vám do toho bude chtít“. Jsem vděčná, že mě vedla k tomu, abych zpomalila, a hráz tak měla čas se roztáhnout.

Před pár lety za mnou přišla se svým problémem Gail. Během prvního porodu měla episiotomii, která vedla k ruptuře 4. stupně zasahující konečník. Nyní byla Gail znovu těhotná a měla obavy, že se zjizvená tkáň nenatáhne a ona bude muset znovu podstoupit nástřih. Původní řez jí způsobil značné obtíže, a tak měla obavy, zda se může vyhnout opakování podobného zážitku.

Mluvili jsme o poloze vzpříma a jak je důležité, aby svá přání uvedla v porodním plánu. Doma prováděla s manželem masáž hráze. Gail porodila čtyřkilovou holčičku v poloze na boku a měla velkou radost, že se hráz neporanila. Rovněž byla nadšená z relativně krátké rekonvalescence.

Jak se nástřihu vyhnout

Pokud je to možné, roďte s porodní asistentkou spíše než s lékařem. Ačkoliv porodní asistentky umí provést nástřih, většinou ho nepovažují za nezbytný. Porodní asistentka spíše přiloží na hráz teplý obklad, aby se tkáň uvolnila, přizpůsobila a za pomoci teplého oleje roztáhla.

K nepoškození hráze může pomoci i přítomnost duly. Dula je s matkou během porodu a pomáhá jí i jejímu partnerovi, aby se cítili pohodlně. Pomůže zajistit, že bude dodržován porodní plán, a poskytuje fyzickou i emocionální podporu během porodu. V jedné studii vedla přítomnost duly k 60procentnímu snížení žádostí o epidurál a 40procentnímu snížení klešťových porodů. Oba tyto zásahy významně přispívají ke zvýšení počtu nástřihů.

Existují i situace, kdy je episiotomie nezbytná, ale jsou vzácné. Klasickým případem je porod koncem pánevním, kdy je zásadní čas porodu hlavičky dítěte. Někdy mohou nástřih vyžadovat i další neobvyklé polohy plodu, jako je se zakloněnou hlavou nebo s nataženou rukou. Nástřih je někdy nutný u předčasně narozených dětí, aby se snížil tlak na jemnou hlavičku dítěte.

Tělo žen je vybaveno k tomu, aby porodilo bez chirurgických zásahů. Episiotomie byla vynalezena k tomu, aby usnadnila klešťový porod. Dál se v ní pokračovalo převážně ze zvyku, nikoliv z nutnosti. Pokud se během těhotenství vhodně stravujete, při porodu se pohybujete a rodíte v prostředí, které vás podpoří, pravděpodobně nebudete potřebovat nástřih ani se nenatrhnete. Pokud se natrhnete, je hojení téměř vždy snazší než v případě nástřihu. Jako u většiny obav okolo porodu, i zde je často nejlepší rada důvěřovat porodnímu procesu a řídit se vlastními instinkty.

Natržení můžete před porodem a během porodu předcházet:

* dobrou stravou – je důležitá pro zachování pružnosti tkání

* Kegelovými cviky – v týdnech před porodem pomáhají udržet tonus a průtok krve, ačkoliv ani s nimi se to nemá přehánět: 20 až 30 denně postačí

* masáží hráze: před porodem některé ženy masírují hráz, aby se natáhla, i když to není nezbytně nutné. Může pomoci nácvik uvolnění – budete ho potřebovat při porodu.

Úvod
Obsah

Kapitola 1,
Kapitola 2,
Kapitola 3,
Kapitola 4,
Kapitola 5,
Kapitola 6,

Literatura
Seznam účastníků

http://www.zena-in.cz/rubrika.asp?idc=19792&id=7

http://www.medical-tribune.cz/archiv/gpp/8/168

http://hanakova-gynekologie.wz.cz/9_09.html

něco z www.porodnice.cz

Před nástřihem hráze mají některé rodičky, zřejmě pod vlivem různých zkazek, strach. Tradují se vyprávění o porodních babičkách, které nikdy nástřihy neprováděly a zachovaly hráz bez trhlin. Neříká se přitom, že i přes neporušenou kůži hráze byly porušeny hlubší tkáně a za nějakou dobu se objevovaly sestupy poševních stěn, sestupy dělohy, poruchy udržení moče a stolice. Příkazem moderního porodnictví je chránit hráz jako celek, nejen kůži, a proto je nástřih hráze prováděn často. Navíc je to i v zájmu novorozence, jehož hlavička nemusí dlouho překonávat odpor hráze při prořezávání.

Ať byl nástřih proveden nebo ne, v obou případech chrání porodník hráz vlhkou rouškou v pravé ruce přiloženou dlaní na hráz, s palcem na jednu a prsty na druhou stranu podél vulvárního kruhu. Mírným tlakem brání rychlému postupu hlavičky, kterou udržuje v záklonu. Když hlavička provedla zevní rotaci, uchopí ji porodník mezi dlaně a sklání ji dozadu, aby pomohl přednímu raménku sklouznout pod stydkou sponu. Když je raménko pod sponou, zvedne hlavičku vzhůru k břichu rodičky, což usnadní porod zadního raménka a paže. Potom hlavičku opět mírně skloní a ostatní části plodu vyklouznou z pochvy – zároveň odteče zbytek plodové vody, tzv. “zadní plodové vody”. Novorozenec zůstává spojen pupečníkem s placentou, která je dosud v děložní dutině.

Zatímco porodník chrání hráz a vybavuje hlavičku plodu, jsou do loketní žíly vstříknuty 2 jednotky oxytocinu nebo 1 ampule metylergometrinu ke zkrácení třetí porodní doby a ke snížení krevní ztráty, což je označováno jako aktivní vedení třetí porodní doby

K tomu bych jen podotkla, jak může lékař provést nástřih hráze bez toho, aby nenarušil hlubší tkáně? Při nástřihu přece dojde k protětí všech tkání (kůže, podkoží, sval…)

Většina lékařů zastává názor, že epiziotomie je nutná při porodu větších dětí nebo při porodu před termínem (ochrana otoku mozku u dítěte, kdy mu údajně hráz brání během porodu a dochází k tlaku na hlavičku). Také jsou přesvědčeni, že tím chrání matku před rozsáhlým poraněním, které by mohlo vést až k inkontinenci stolice (při narušení sfinkteru). Dalším argumentem je, že se nástřih šije a hojí lépe než natržení, které nelze kontrolovat.

Moje osobní zkušenost s nástřihem je jiná. Nástřih jsem měla proveden u prvního porodu (dítě 3550g/51 cm), kdy z důvodu hypoxie (o které není v porodopisu ani zmínka) dítěte zeslábly kontrakce, měla jsem infekci a lékař spěchal na vybavení dítěte (byl nezkušený, tímto stylem rodil ještě několik let a i vícerodičky malých dětí měly rozsáhlá poranění). Po porodu se po čase občas objevil menší únik moči při zátěži (tzv. stresová inkontinence). Během porodu druhého dítěte (4450g/54cm) nástřih nebyl proveden, došlo jen k malé ruptuře. Přesto jsem časem měla opět problémy s únikem, který se stupňoval a navíc silné bolesti kostrče způsobené deviací během porodu. U třetího porodu (4440g/55cm) mi nebyl proveden nástřih, hráz chránila v kritické chvíli PA a mohla jsem si zvolit přirozenou polohu během 1. i 2. doby porodní. Nejenže nemám vůbec žádný problém s únikem moči, ale navíc zmizely i potíže s bolestmi kostrče, které mě trápily od druhého porodu.

Proto si myslím, že důležitější, než nástřih, je v prevenci inkontinence třeba zabránit přílišnému tlaku na pánevní dno během porodu, čehož lze docílit svobodnou volbou polohy během porodu, která bude přirozená a bude využívat gravitace. Také hojení ruptury, která většinou není takového rozsahu jako epiziotomie, je mnohem rychlejší, mnohem méně bolestivá a jizvy nejsou citlivé léta, jako u špatně šitých a rozsáhlých epiziotomiích.

Jako velkou škodu považuji to, že porodníci v nemocnicích nemají zpětnou vazbu na důsledky vedení porodu a vlivu zákroků během porodu.